接種予約日,新型コロナウイルスワクチンの接種状況について,コロナワクチン接種済証の画像をアップロードして下さい。,当院を受診した事はありますか？,診察券番号,氏名,ふりがな,保護者の氏名,郵便番号,住所１,住所２,生年月日,年齢,ヶ月,【接種を受けられる方が子どもさんの場合】 出生体重,性別,電話番号・携帯電話,メールアドレス,キャンセル・注意事項,インフルエンザ予防接種の利用券・補助券をお持ちですか？,利用券・補助券の画像をアップロードしてください。,保険証の画像をアップロードしてください。,1.「インフルエンザワクチンの接種について」の説明文を読み、理解しましたか？,2. 今日普段と違って具合の悪いところがありますか。,具体的に,3. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。,病名,その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。,4. 最近1ヵ月以内に病気にかかりましたか。,病名,5. 特別な病気（先天性異常、心臓・腎臓・肝臓・脳神経の病気、免疫不全症、血液疾患、その他）にかかったことがありますか。,病名,6. 薬や食品（特に鶏卵、鶏肉、その他の鶏由来のもの）で皮膚に発疹や尋麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。,薬品名・食品名,7. けいれんを起こしたことがありますか。,最後は　年　月頃,8. 今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことはありますか。,9. 今日受けるインフルエンザ予防接種は、今シーズン1回目ですか。,前回の接種日,10. インフルエンザ予防接種の際に具合が悪くなったことはありますか。,11. インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか。,予防接種名,12. 1か月以内に予防接種をうけましたか。,予防接種名,13. 近親者に先天性免疫不全症の方がいますか。,14. 1ヵ月以内に近親者や周囲で麻しん（はしか）、風しん、水痘（みずぼうそう）、おたふくかぜなどにかかった方はいますか。,病名,15. 【女性の方に】現在妊娠していますか。,16. 【接種を受けられる方が子どもさんの場合】 分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。,具体的に,17. その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質問があれば、具体的にご記入ください。